Sydän- ja rintaelinkirurgia

Koulutusohjelman osaamistavoitteet
Sydän- ja rintaelinkirurgian koulutusohjelman tavoitteena on kouluttaa sydän- ja rintaelinkirurgian erikoislääkäreitä, jotka perehdytysjakson, yleiskoulutusjakson ja eriytyvän jakson läpikäytyään hallitsevat seuraavat tiedot ja taidot:

Kirurginen perehdytysjakso
Perehdytysjakson tavoitteena on antaa erikoistuvalle lääkärille valmiudet kirurgisten potilaiden asianmukaiseen tutkimiseen, hoidon aloitukseen, perioperatiiviseen hoitoon, kirurgisiin perustekniikoihin ja päivystyskirurgian kannalta välttämättömiin toimenpiteisiin. Tavoitteena on myös antaa tuleville erikoislääkäreille päivystystoiminnan edellyttämä riittävä kirurginen yleisosaaminen suppean erikoisosaamisen lisäksi. Kirurgian perehdytysjakson tavoitteet ovat samoja kaikille erikoisaloille, ja jakso on tarkasti kuvattuna opinto-oppaan kappaleessa Kirurgian alojen yhteinen koulutus.

Kirurginen erikoisalakohtainen yleiskoulutus
Erikoisalakohtaisessa kirurgian yleiskoulutuksessa noudatetaan osaamistavoitteita ao. kirjauksen mukaisesti ja ao. kuukausimäärät ovat ohjeellisia. Erikoisalakohtaisen yleiskoulutuksen pituus on 6–12 kk.
Erikoisalan yleiskoulutuksen tavoitteita ohjaa osaltaan palvelujärjestelmän tarve, jotta koulutusjärjestelmä pystyy tuottamaan riittävästi leikkaussalin päivystysvalmiuden omaavia erikoistuvia lääkäreitä. Erikoisalakohtaiset yleiskoulutuksen tavoitteet ohjaavat osaltaan kunkin erikoisalan päivystysvalmiutta keskussairaaloiden pehmytkirurgisen ja ortopedistraumatologisen kirurgisen päivystyksen osalta ja niiden toteutuminen on edellytyksenä leikkaussalipäivystäjänä toimimiselle.
Sydän- ja rintaelinkirurgian erikoisalalla yleiskoulutuksen osaamistavoitteena on antaa erikoistuvalle lääkärille riittävä yleiskoulutus eri pehmytkirurgian osa-alueilla etenkin vatsaelinkirurgiassa, verisuonikirurgiassa ja mahdollisesti myös yleisthoraxkirurgiassa. Myös muut pehmytkirurgian osa-alueet kuten urologia, plastiikkakirurgia ja lastenkirurgia voidaan hyväksyä.
Kaikille kirurgian aloille yhteinen kirurginen erikoisalakohtainen yleiskoulutus on kuvattuna tarkemmin opinto-oppaan kappaleessa Kirurgian alojen yhteinen koulutus. Tämän yleiskoulutuksen sisällön suunnittelu tapahtuu yhdessä koulutusohjelmaan hyväksytyn erikoistuvan lääkärin, palvelujärjestelmän yksikön ja erikoisalan kouluttajan sekä koulutuslääkärin kanssa ja kuuluu osana erikoistuvalle tehtävää koulutussuunnitelmaa.

Sydän- ja rintaelinkirurgian eriytyvän koulutuksen osaamistavoitteet
Sydän- ja rintaelinkirurgian eriytyvän koulutuksen osaamistavoitteet käsittävät eriytyvässä vaiheessa opetettavia tietoja ja taitoja. Ennen eriytyvän vaiheen koulutusta sydän- ja rintaelinkirurgiaan erikoistuva lääkäri on saavuttanut sekä kirurgisen perehdytysjakson että sydän- ja rintaelinkirurgian erikoisalakohtaisen kirurgian yleiskoulutuksen osaamistavoitteet.
Sydän- ja rintaelinkirurgian erikoisalakohtaiseen kirurgian yleiskoulutusjakson yleiset vaatimukset on esitetty yhteisessä kirurgian yleiskoulutusjakson sisältökuvauksessa (ks. kappale Kirurgian alojen yhteinen koulutus). Tämän lisäksi sydän- ja rintaelinkirurgian erikoisalakohtaisen kirurgian yleiskoulutusjakson aikana olisi suositeltavaa, että erikoistuva olisi nähnyt, tehnyt ohjattuna tai tehnyt itsenäisesti seuraavia toimenpiteitä:
− Dialyysifistelin tekeminen
− Torakotomia
− Suonikohjujen leikkaus (sisältäen vena saphena magnan käsittely)
− Nivusen endarterektomia
− Keuhkon kiilaresektio (avo tai VATS)
− Alaraajaohituksen ylä- tai alasauman tekeminen
− Femoro-popliteaalinen ohitusleikkaus (proksimaalinen tai distaalinen)
− Alaraajan distaalinen ohitusleikkaus
− Aorttaproteesin ylä- tai alasauman tekeminen
− Alaraajan embolektomia
− Yläraajan embolektomia
− Laparotomia + suoliresektio
− Keuhkolohkon poistoleikkaus (avo)
− Mediastinoskopia
− Diagnostinen bronkoskopia

Eriytyvän koulutuksen tavoitteiden kuvaus
Sydän- ja rintaelinkirurgian eriytyvä jakso pääsääntöisesti vähintään 3 vuotta tulee suorittaa yliopistosairaalassa sydän- ja rintaelinkirurgian koulutukseen soveltuvassa yksikössä. Sydän- ja rintaelinkirurgian eriytyvän koulutuksen opintojen eteneminen arvioidaan osaamisperustaisesti ja käyttäen EPA-arviointia. Yliopistosairaalavaiheen koulutussisältö voidaan suunnitella yksilöllisesti sen mukaan, onko erikoistuva suuntautumassa sydänkirurgiaan vai yleisthorax- ja ruokatorvikirurgiaan. Muun soveltuvan erikoisalan koulutusta voidaan myös lukea osaksi erikoistumiskoulutusta tapauskohtaisesti. Erikoistumiskoulutuksen yliopistosairaalavaiheen sisältöön voidaan liittää sydänkirurgiaa, yleisthorax- ja ruokatorvikirurgiaa, sydänkirurgian teho- ja perioperatiivista hoitoa ja lasten sydänkirurgiaa.
Koulutuksen kokonaistavoitteena on, että erikoistuva koulutusohjelman päätyttyä ja valtakunnallisen tai eurooppalaisen tentin suoritettuaan on omaksunut sellaiset ajankohtaiset teoreettiset tiedot ja käytännön taidot, että hän pystyy itsenäiseen työskentelyyn sydän- ja rintaelinkirurgian erikoislääkärinä ja
− kykenee itsenäiseen työhön erikoislääkärinä yliopistosairaalassa sydänkirurgina tai yleisthorax- ja ruokatorvikirurgina, sekä toimimaan päivystäjänä sydän- ja rintaelinkirurgian jakamattomassa päivystyspisteessä,
− hallitsee erikoisalan tautitilojen diagnostiikan, potilaskohtaisen arvion konservatiivisesta ja operatiivisesta hoitovaihtoehdoista ja kykenevät johtamaan sen toteutumista yhteistyössä muiden erikoisalojen kanssa,
− hallitsee leikkausindikaatiot ja kontraindikaatiot, leikkausmenetelmän valinnan, sekä potilaiden leikkauksenjälkeisen ja pitkäaikaisen jatkohoidon seuraavilla osa-alueilla: sydämen ja suurten verisuonien kirurgia, keuhkokirurgia, välikarsinakirurgia, pallean ja rinnanseinämän sekä ruokatorven kirurgia,
− hallitsee perustietämyksen ja osaavat turvallisesti hoitaa akuuttitilanteet,
− osaa kehittää omia johtamis- ja vuorovaikutustaitoja läpi oman uran,
− kykenee seuraamaan ja kriittisesti arvioimaan erikoisalansa uusia tutkimustuloksia ja niiden vaikutusta potilaiden diagnostiikkaan, hoitoon ja kuntoutukseen,
− tuntee sairaalahallintoon ja -talouteen liittyvät toimintaperiaatteet, ja
− osaa viestiä omaan erikoisalaansa liittyvistä ajankohtaisista asioista eri viiteryhmille.
Sydän- ja rintaelinkirurgiaan erikoistuvan lääkärin tulisi olla nähnyt, tehnyt ohjattuna tai tehnyt itsenäisesti seuraavia toimenpiteitä eriytyvän koulutuksen aikana. Tässä voidaan huomioida, onko erikoistuva suuntautumassa sydänkirurgiaan vai yleisthorax- ja ruokatorvikirurgiaan.

SYDÄNKIRURGIA
Tehnyt itsenäisesti seuraavat toimenpiteet
− Sternotomia ja sternumin sulku
− Sydän-keuhkokoneen kanylaatio
− Retroplegiakanyylin ja kammioventin asennus
− Reisivaltimo- ja laskimokanylaatio
− Sepelvaltimo-ohitusleikkaus – osasuorite: Mammaria-graftin irroitus
− Sepelvaltimo-ohitusleikkaus – osasuorite: Distaali- tai proksimaalisauman ompelu
− Sepelvaltimo-ohitusleikkaus
− Aorttatekoläpän asettaminen
− Sydänpussin kanavointi
− ECMO:n asennus
− Resternotomia
Nähnyt tai tehnyt ohjattuna seuraavat toimenpiteet
− Aortan A-tyypin dissekoituman korjaus
− Läppäkoronaarileikkaus
− Mitraaliläpänplastia
− Mitraalitekoläpän asennus
− Trikuspidaaliplastia
− Solisvaltimokanylaatio
− Aortan kaaren kirurginen toimenpide
− Aortan tyven kirurginen korjaus
− Syvän sternum -infektion erilaiset leikkausvaihtoehdot
− TAVI
− TEVAR

THORAXKIRURGIA
Tehnyt itsenäisesti
− Pleuran pitkäaikaiskanyylin asennus
− Torakotomia
− VATS kiilaresektio
− VATS pleurabiopsia
− VATS empyeeman tai hemothoraxin saneeraus ja dekortikaatio
− VATS ilmarintaleikkaus
− Anatominen keuhkolohkonpoisto
− Trakeostomia
Nähnyt tai tehnyt ohjattuna
− Mediastinoskopia
− Bronkoskopia, toimenpide (laser, dilataatio, stentti)
− VATS sydänpussin fenestraatio
− VATS lohkonpoisto
− Segmentektomia
− Pneumonektomia
− Tymektomia
− Ruokatorven resektio
− Zenkerin divertikkelin leikkaus
− Palleatyrän korjaus
− Endoskooppinen ruokatorven stenttaus
− Pallean korjaus (yksinkertainen)

Koulutuksen yleiskuvaus
Sydän- ja rintaelinkirurgian koulutusohjelma tähtää erikoislääkäriltä vaadittaviin tietojen ja taitojen hallitsemiseen. Koulutusohjelman vähimmäispituus on asetuksen mukaisesti 5 vuotta kokopäiväisesti suoritettuna, mutta pääsääntöisesti koulutusohjelman osaamistavoitteiden saavuttaminen vaatii sydän- ja rintaelinkirurgiaan erikoistuvalta lääkäriltä noin 6–8 vuotta. Koulutusohjelma koostuu pakollisesta terveyskeskustyöstä (9 kk), kirurgisesta perehdytysjaksosta, erikoisalakohtaisesta kirurgisesta yleiskoulutuksesta sekä sydän- ja rintaelinkirurgian eriytyvästä koulutuksesta. Koulutusohjelman sisältö ja mahdollinen kliininen lisäkoulutus määräytyy asetettujen osaamistavoitteiden täyttymisen mukaan. Koulutuksen alkuvaiheessa keskeistä on saada kirurgian alan koulutusta erityisesti sairauksissa, jotka ovat yleisiä ja joita esiintyy usein päivystystilanteissa. Koulutuksen edetessä erikoistuvan lääkärin osaamista pyritään kehittämään monipuolisen työkierron avulla laaja-alaisesti kaikilla kirurgian aloilla.
Vähintään 12 kuukauden pituinen kirurgian perehdytysjakso suoritetaan koulutukseen soveltuvassa keskussairaalassa. Kaikille kirurgian aloille yhteinen kirurginen perehdytysjakso on kuvattuna tarkemmin opinto-oppaan kappaleessa Kirurgian alojen yhteinen koulutus.
Erikoislääkärikoulutukseen haetaan opinto-oppaassa kuvatulla menettelyllä ja määräaikainen koulutusoikeus myönnetään valinnan perusteella. Koulutus sisältää 6 kuukauden pituisen koejakson, joka suoritetaan sydän- ja rintaelinkirurgian klinikassa yliopistosairaalassa kahden vuoden sisällä koulutusoikeuden saamisesta. Koejakson hyväksytty suorittaminen on koulutusoikeuden jatkumisen ehto.
6–12 kuukauden pituinen sydän- ja rintaelinkirurgian erikoisalakohtainen yleiskoulutusjakso suoritetaan koulutukseen soveltuvassa keskus- tai yliopistosairaalassa. Yleiskoulutusjaksoon voidaan sisällyttää kestoltaan katkeamattomia palveluita vatsaelinkirurgiassa (ohjeellinen kesto 2–3 kk), verisuonikirurgiassa (ohjeellinen kesto 1–3 kk), urologiassa (ohjeellinen kesto 1–3 kk), plastiikkakirurgiassa (ohjeellinen kesto 0–2 kk), sydän- ja rintaelinkirurgiassa (ohjeellinen kesto 0–2 kk), ja lastenkirurgiassa (ohjeellinen kesto 0–2 kk).
Sydän- ja rintaelinkirurgian vähintään 3 vuoden eriytyvä jakso suoritetaan yliopistosairaalassa sydän- ja rintaelinkirurgian koulutukseen soveltuvassa yksikössä. Sydän- ja rintaelinkirurgian eriytyvän koulutuksen eteneminen arvioidaan osaamisperustaisesti EPA-arvioinnein. Yliopistosairaalavaiheen koulutussisältö voidaan suunnitella yksilöllisesti sen mukaan, onko erikoistuva suuntautumassa sydänkirurgiaan vai yleisthorax- ja ruokatorvikirurgiaan. Muun soveltuvan erikoisalan työkokemusta voidaan myös lukea osaksi erikoistumiskoulutusta tapauskohtaisesti. Erikoistumiskoulutuksen yliopistosairaalavaiheen sisältöön voidaan liittää sydänkirurgiaa, yleisthorax- ja ruokatorvikirurgiaa, sydänkirurgian teho- ja perioperatiivista hoitoa, ja lasten sydänkirurgiaa.
Koulutus muodostuu pääasiassa toimimisesta erikoistuvana lääkärinä sairaaloiden kirurgisilla osastoilla ja -poliklinikoilla, leikkaussalissa ja päivystyspisteissä erikoislääkärin ohjauksessa. Käytännön työtä täydentävät säännölliset ohjatut toimipaikkakoulutustilaisuudet, jonka tavoitteena on kehittää itsenäiseen ja kriittiseen toimintaan valmistavia teoreettisia ja käytännön taitoja. Toimipaikkakoulutusta järjestetään 2–5 tuntia viikossa. Lisäksi erikoistumisen aikana tulee olla mahdollisuus osallistua pohjoismaisiin tai eurooppalaisiin tieteellisten järjestöjen kokouksiin (esim. SATS, EACTS ja ESTS).

Terveyskeskustyö
Kaikkien erikoisalojen koulutukseen sisältyy vähintään 9 kuukauden terveyskeskuskoulutusjakso.
Jakso suoritetaan yliopiston hyväksymissä terveyskeskuksissa suorassa työsuhteessa koulutuspaikkaan. Koulutusjaksoa suorittavalle nimetään terveyskeskuksessa yliopiston hyväksymä ohjaaja. Yleislääketieteen oppialan vastuuhenkilö koordinoi ja hyväksyy 9 kuukauden terveyskeskusjakson. Katso tarkemmin opinto-oppaan kappale 4.1.Terveyskeskuskoulutusjakso.

Käytännön koulutus
Käytännön koulutuksen alkuvaiheen kaikille kirurgian alan yhteisessä osassa erikoistuvien lääkäreiden tulee saada kirurgian alan koulutusta erityisesti sairauksissa, jotka ovat yleisiä ja joita esiintyy päivystystilanteissa. Koulutusta antavien yksikköjen on taattava erikoistuvalle lääkäreille riittävä koulutuskierto ja osaamisen arviointi eri toimipisteissä monipuolisen koulutuksen ja riittävän osaamisen turvaamiseksi. Koulutusta voidaan suorittaa kirurgiaerikoisalan koulutusviroissa niissä sairaaloissa, joiden kanssa on tehty koulutussopimus. Oleellista koulutuksessa on sen monipuolisuus. Erityisesti on huolehdittava siitä, ettei koulutus suuntaudu yksipuolisesti sydän- ja rintaelinkirurgiaan jo koulutuksen alkuvaiheessa.
Ennen eriytyvän vaiheen koulutusta sydän- ja rintaelinkirurgiaan erikoistuva lääkäri on saavuttanut sekä kirurgisen perehdytysjakson että sydän- ja rintaelinkirurgian erikoisalakohtaisen kirurgian yleiskoulutuksen osaamistavoitteet. Koulutuksen viimeisinä vuosina yliopistosairaalassa erikoistuvien lääkäreiden tulee saada laaja-alaista sydän- ja rintaelinkirurgian alan koulutusta sairauksissa, jotka ovat yleisiä ja joita esiintyy erityisesti päivystystilanteissa. Erikoistuvalle lääkäreille tulee taata riittävä kierto sairaalan eri toimipisteissä ja koulutuksen arviointi monipuolisen osaamisen turvaamiseksi.
Jokaiselle koulutuksessa olevalle laaditaan henkilökohtainen koulutussuunnitelma koulutusohjelman vastuuhenkilön tai hänen valtuuttamansa kouluttajan kanssa. Jos osaamistavoitteet muutoin toteutuvat, koulutukseen voi sisältyä muilta erikoisaloilta yhteensä enintään 3 kuukautta. Hyväksyttäviä erikoisaloja ovat vatsaelinkirurgia, veriverisuonikirurgia anestesiologia, kardiologia ja keuhkosairaudet, jotta erikoistuva saa hyvän yleiskoulutuksen ja osaamisen eri pehmytkirurgian osa-alueilla.

Toimipaikkakoulutus
Käytännön työtä täydentävät säännölliset ohjatut toimipaikkakoulutustilaisuudet, joiden tarkoituksena on syventää kliinistä ja tieteellistä tietämystä erikoisalasta. Säännöllisiä opetustilaisuuksia järjestetään 2–5 tuntia viikossa. Näihin luetaan mm. klinikkameetingit, luennot, seminaarit, opetuskierrot ja demonstraatiot. Näissä käydään läpi systemaattisesti eri pehmytosakirurgian alojen ja sydän- ja rintaelinkirurgian keskeiset alueet.

Teoriakoulutus
Erikoistumiskoulutukseen sisältyy teoriakoulutusta, jota vaaditaan yhteensä 180 tuntia sisältäen sekä kirurgisen perehdytys- ja erikoisalakohtaisen yleiskoulutusjakson että eriytyvän koulutuksen. Perehdytys- ja yleiskoulutusjakson aikana teoriakoulutusta tulee suorittaa 60 tuntia. Teoriakoulutusta vaaditaan yhteensä 180 tuntia sisältäen sekä sydän- ja rintaelinkirurgian eriytyvän vaiheen koulutuksen että kirurgisen perehdytys- ja erikoisalakohtaisen yleiskoulutusjakson. Erikoistumisen alkuvaiheessa koulutus pyritään painottamaan alan akuuttien sairauksien diagnostiikkaan ja hoitoon. Kurssimuotoinen koulutus on suositeltavaa suorittaa laajoina kokonaisuuksina laaja-alaisesti monilta eri kirurgian alan keskeisiltä alueilta. Teoriakoulutus voi sisältää sekä luentotyyppistä että simulaatio- ja muuta hands on-toimenpidekoulutusta. Teoriakoulutukseksi lasketaan tiedekuntien hyväksymät kotimaiset koulutustilaisuudet ja erikoisalan vastuuhenkilön hyväksymät ulkomaiset koulutukset.

Johtamisopinnot 10 op
Sosiaali- ja terveysministeriön asetus (56/2015, muutettu 55/2020 ja 1240/2022) erikoislääkäri- ja Sosiaali- ja terveysministeriön asetus (56/2015, muutettu asetuksilla 55/2020 ja 1240/2022) erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkärikoulutuksesta määrittelee yhdeksi koulutuksen tavoitteeksi antaa valmiudet terveydenhuollon johtamiseen, hallintoon, suunnitteluun, moniammatilliseen yhteistyöhön sekä oppimisen ohjaamiseen ja osaamisen arviointiin työyhteisössään. Tämän tavoitteen toteuttamiseksi erikoislääkärikoulutukseen kuuluu pakollisena 10 opintopisteen laajuiset johtamisopinnot, jotka voi suorittaa missä koulutuksen vaiheessa tahansa. Katso tarkemmin opinto-oppaan kappale 4.5 Johtamisopinnot.

Säteilysuojelukoulutus
Sydän- ja rintaelinkirurgian erikoistumiskoulutuksessa noudatetaan voimassa olevaa säteilylakia ja siihen liittyviä asetuksia. (Säteilylaki 859/2018, Valtioneuvoston asetus 1034/2018, STM:n asetus 1044/2018 ja ohje ST 1.7/10.12.2012, www.stuk.fi). Erikoistuvan täytyy suorittaa koulutuksen aikana säteilysuojelukoulutusta (2 opintopistettä, 54 tuntia) Säteilyturvakeskuksen ohjeistuksen edellyttämällä tavalla (https://www.stuklex.fi/fi/ohje/ST1-7). Tähän vaadittavaan määrään sisällytetään myös peruskoulutuksen aikainen säteilysuojelukoulutus. Katso tarkemmin opinto-oppaan kappale 4.6. Säteilysuojelukoulutus. Säteilyn lääketieteelliseen käyttöön osallistuvalla työntekijällä on oltava tehtävänsä edellyttämät tiedot, taidot ja osaaminen säteilyfysiikassa, säteilybiologiassa ja säteilysuojelussa (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus ionisoivasta säteilystä 1044/2018, 5§).
Sydän- ja rintaelinkirurgian erikoislääkäri lähettää potilaita radiologisiin tutkimuksiin, ja suorittaa itse sekä diagnostisia että operatiivisia läpivalaisututkimuksia, jolloin hänet lasketaan ryhmään muu säteilyä käyttävä lääkäri (NQF7) ja siksi koulutukseen tulee sisältyä 54 tuntia (2 op) säteilysuojelukoulutusta. Lakisääteistä säteilysuojelukoulutusta järjestävät mm. hyvinvointialueet. Lisäksi koulutustunteihin voidaan toimipaikkakohtaisen säteilystä vastaavan henkilön päätöksellä laskea koulutukset, joissa käsitellään radiologisten tutkimusten käyttöä.

Erikoistuvan lääkärin ohjaus, oppimisprosessin seuranta ja osaamisen arviointi
Kirurgian eri erikoisalojen yhteistä perehdytysjakson, erikoisalakohtaisen yleiskoulutusjakson ja sydän- ja rintaelinkirurgian eriytyvän koulutuksen etenemistä seurataan lokikirjan avulla. Erikoistuvalle lääkärille laaditaan yksilöllinen koulutussuunnitelma ja nimetään henkilökohtainen lähikouluttaja. Erikoistuva pitää omatoimisesti lokikirjaa leikkaus- ja toimenpiteistään, mukaan lukien laajojen toimenpiteiden vaiheet. Erikoistuva lääkäri osallistuu lisäksi oman osaamisensa arviointiin sekä koulutuksen kehittämiseen. Kouluttajat arvioivat sovitulla tavalla (esim. objective structured assessment of technical skill (OSATS) -arvioinnilla) suorituksia. Koulutuspaikan vastuuhenkilön ja lähikouluttajan antaman kuvauksen ja ELSA-järjestelmän sekä osaamiskirjan perusteella vastuuhenkilö tekee yhteenvedon koulutuksen sisällöstä ja huolehtii siitä, että erikoistuva saa riittävän kliinisen ja teoriakoulutuksen. Koulutukseen kuuluu keskeisesti erikoistuvan käytännön työssä osoitetun osaamisen arviointi ja sen perusteella erikoistuvalle annettava yksilöllinen, oppimista tukeva palaute.
Koulutuksen aikana erikoistuvaa lääkäriä kannustetaan alan tieteelliseen julkaisutoimintaan ja esittämään tuloksia kotimaisissa ja ulkomaisissa kokouksissa. Kansainvälinen verkostoituminen ja toimiminen tieteellisissä järjestöissä mahdollistetaan koulutuksen aikana.